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协议

心理咨询协议

         本协议是由         (咨询师)向           (来访者)提供专业心理咨询与治疗的合约。以下是双方建立心理咨询与治疗关系将涉及的一些基本问题,请来访者仔细审核,如有异议,可及时提出并与咨询师商定。协议一经双方确认,将共同执行。
    一、 来访者主动寻求心理咨询与治疗的专业帮助。
    二、 来访者自愿选择咨询师和决定咨询事项,一旦发现咨询关系不匹配,双方都有解除咨询关系的自由和权利;
    三、 于      年   月   日心理咨询师与来访者正式建立咨询关系,并收到来访者咨询预付款_____元, 可以咨询____次。初步约定每周咨询   次,每一次     元,每次咨询时间为   分钟,如果咨询过程超出规定时间,超出部分如果不足30分钟,不另外计算费用,多于30分钟则按照1小时计算费用,依次类推。特殊情况下的费用由双方协商;
    四、 如果中途来访者提出终止咨询,那么已经发生的咨询每次按     元收费,剩余费用需要退还给来访者。特殊情况下的费用,由协议双方协商。
    五、 咨询师和来访者如果一方要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知对方,否则应承担对方因此造成的损失;
    六、 在心理咨询过程中,咨询师要为来访者的隐私保密,来访者在咨询过程中所叙述经历,体验,未经其本人同意,咨询师不得公布或传播这些信息,如确因学术交流或其他因素需要报告该案例,则需隐去来访者的个人信息。但有保密例外:如果来访者的行为可能对自己或他人构成严重伤害,则咨询师可以使用保密例外,不坚持保密原则;
    七、 来访者需要在约定的期间内完成共同商定的作业,以确保咨询的效果;
    八、 在咨询期间,来访者不得做出生活中和咨询相关的任何重大决策,如有异议,请提前与咨询师协商。
    九、 对于未成年人的来访,咨询师只负责来访者咨询时段内的安全,咨询时段结束后,监护人要按时把来访者带走,未成年人心理咨询的来访与离开均要在监护人管理之下,咨询师不承担任何责任。
    十、 其中内容如有变动,甲、乙双方需重新签订《协议书》,原《协议书》自行废止。
    十一、 本协议一式两份,来访者和咨询师各执一份。

        来访者签字:

        咨询师签字:

                                                    签字日期: 


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